Дапоксетин схвалений у понад 50 країнах, але так і не отримав схвалення FDA у США. Розбираємо хронологію реєстрації,...
Ця сторінка — інструкція із застосування силденафілу та всіх дженериків на його основі, представлених у каталозі CNDM: Kamagra, Malegra, Cenforce, Fildena, Suhagra, Sildigra та інших. Діюча речовина в них одна — силденафілу цитрат. Механізм дії, дозування, протипоказання та взаємодії однакові для всіх цих препаратів.
Що таке силденафіл
Силденафіл — діюча речовина з групи інгібіторів ФДЕ-5 (фосфодіестерази 5-го типу). Вперше схвалений FDA 27 березня 1998 року під торговою назвою Віагра® (виробник — Pfizer). Це був перший у світі пероральний препарат для лікування еректильної дисфункції (ЕД).[1]
За минулі 27 років силденафіл став найбільш вивченим препаратом в історії сексуальної медицини. Опубліковано тисячі клінічних досліджень, він застосовувався у десятків мільйонів чоловіків по всьому світу в найрізноманітніших групах пацієнтів — з діабетом, гіпертонією, після операцій на простаті, у літніх людей. Цей обсяг даних і робить його «золотим стандартом» для порівняння нових молекул.
Сьогодні на ринку існує кілька сотень дженериків на основі силденафілу — зокрема ті, що представлені в нашому каталозі. Дженерик містить ту саму молекулу в тому самому дозуванні, проходить виробничий контроль GMP і коштує в кілька разів дешевше за оригінал. Різниця — лише в ціні та допоміжних компонентах (наповнювачах, барвниках), які на ефективність препарату практично не впливають.
Як працює силденафіл
Ерекція — це судинний процес. При сексуальному збудженні нервові закінчення в статевому члені виділяють оксид азоту (NO). NO запускає синтез циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ) — саме ця речовина розслаблює гладку мускулатуру судин, викликаючи приплив крові до кавернозних тіл і формуючи ерекцію.
Фермент ФДЕ-5 постійно руйнує цГМФ, обмежуючи ерекцію за часом. При еректильній дисфункції активність ФДЕ-5 виявляється надмірною — цГМФ руйнується швидше, ніж напрацьовується, і ерекція не досягає потрібної твердості або швидко слабшає.
Силденафіл блокує ФДЕ-5, дозволяючи цГМФ накопичуватися і діяти довше. У результаті при сексуальному збудженні судинна відповідь стає повноцінною. Ключовий момент: силденафіл не викликає ерекцію сам по собі — для його роботи необхідне сексуальне збудження. Без нього препарат не діє.[2]
Дозування
Силденафіл випускається в дозуваннях від 25 до 200 мг. Діапазон широкий, і в кожного ступеня — своя логіка застосування.
25 мг — мінімальна доза
Рекомендована літнім чоловікам (старше 65 років), пацієнтам із помірною печінковою або тяжкою нирковою недостатністю, а також тим, хто приймає помірні інгібітори CYP3A4 (наприклад, еритроміцин). За таких станів кліренс силденафілу знижується, і концентрація препарату в крові виявляється вищою, ніж у здорових людей середнього віку. Початок із 25 мг дозволяє оцінити переносимість.
50 мг — рекомендована стартова доза
Саме з 50 мг рекомендує починати офіційна інструкція до оригінального препарату. Це доза, яку отримувала більшість учасників клінічних досліджень. Підходить для першого знайомства з препаратом і для більшості чоловіків із легкою та помірною ЕД. Якщо 50 мг дає достатній ефект, збільшувати дозу немає сенсу.
100 мг — стандартна терапевтична доза
Максимальна офіційно рекомендована разова доза. Призначається при недостатній відповіді на 50 мг. Застосовується більшістю чоловіків із помірною та тяжкою ЕД. Згідно з клінічними даними, саме при 100 мг досягається максимальна ефективність.[2]
150 мг і 200 мг — посилені дози дженериків
Дози вище 100 мг зустрічаються лише в дженериків — це не офіційно рекомендовані дозування, а комерційне рішення виробників. Їхня логіка: деякі покупці ділять таблетку для економії, і 200 мг у такому разі обходиться як два прийоми по 100 мг. Якщо вам прописана доза 100 мг, не переходьте на 150 або 200 мг самостійно — ризик побічних ефектів зростає пропорційно дозі. Верхня рекомендована доза за даними FDA — 100 мг на добу.
Максимальна частота прийому — 1 раз на добу, незалежно від дозування.
Як приймати
Час прийому
Таблетку приймають за 30–60 хвилин до запланованої сексуальної активності. Не розжовувати та не подрібнювати. У клінічних дослідженнях у частини пацієнтів ефект фіксувався вже через 14–25 хвилин після прийому натщесерце — це пов'язано з індивідуальною швидкістю всмоктування. Оптимальне «вікно очікування» для більшості чоловіків — близько 45–60 хвилин.[2]
Чим запивати: тільки чистою негазованою водою, склянка (~200 мл). Таніни в чаї та каві, вуглекислота в газованих напоях і кислота цитрусових соків можуть непередбачувано уповільнювати всмоктування. Грейпфрутовий сік окремо протипоказаний: він інгібує CYP3A4 у кишечнику та підвищує концентрацію силденафілу в крові.
Вплив їжі
Силденафіл з усіх інгібіторів ФДЕ-5 найбільш чутливий до жирної їжі. Дослідження з фармакокінетики (Muirhead et al.) показало: прийом дози 100 мг після жирної їжі затримує досягнення пікової концентрації (Tmax) приблизно на 60 хвилин і знижує Cmax приблизно на 29%.[3] Це означає, що після щільної жирної вечері чекати ефекту доведеться довше, а сам ефект може бути менш вираженим. Для передбачуваного результату приймайте препарат натщесерце або після легкого перекусу. Легка або помірна за жирністю їжа практично не впливає на фармакокінетику.
Алкоголь
Помірні дози алкоголю не є абсолютним протипоказанням, однак несуть два ризики. По-перше, і алкоголь, і силденафіл знижують артеріальний тиск — спільна дія може викликати ортостатичну гіпотензію (запаморочення при різкому вставанні), тахікардію, головний біль. По-друге, алкоголь сам по собі пригнічує ерекцію через ЦНС, тобто працює проти того ефекту, заради якого прийнято препарат. Практична рекомендація: не більше 1–2 келихів вина за кілька годин до прийому. При перших прийомах — утриматися повністю, щоб зрозуміти індивідуальну реакцію.
Ефективність
Дані клінічних випробувань (понад 3700 пацієнтів віком 19–87 років) демонструють таку картину:
Загальна ефективність
У плацебо-контрольованих дослідженнях силденафіл (25–100 мг) забезпечував значне покращення еректильної функції за шкалою IIEF порівняно з плацебо. При дозах 50 і 100 мг від 63 до 82% спроб статевого акту завершувалися успіхом проти 20–24% у групі плацебо.[2]
При цукровому діабеті
ЕД зустрічається у 50–75% чоловіків з діабетом і традиційно вважається складною для лікування. У рандомізованому дослідженні (110 пацієнтів з діабетом 2-го типу, середній вік 59 років, 12 тижнів) силденафіл значно покращив показники досягнення та підтримання ерекції. Глобальне питання ефективності: «так» відповіли 64,6% у групі силденафілу проти 10,5% у групі плацебо. Препарат працював навіть при погано контрольованому діабеті та наявності хронічних ускладнень.[4]
Мета-аналіз 8 РКД (1172 пацієнти) підтверджує: на тлі силденафілу відносний ризик позитивної відповіді в 3,99 рази вищий, ніж при плацебо (95% ДІ: 2,58–6,18).[5]
Після операцій на простаті
Після нервозберігаючої радикальної простатектомії силденафіл значно підвищує частоту відновленої потенції порівняно з плацебо (OR = 4,66; 95% ДІ: 1,79–12,11). IIEF-5 у групі силденафілу вищий на ~4,7 бала. Чим повніше вдалося зберегти нервові пучки, тим вища ймовірність відповіді на препарат.[6]
Важливо розуміти: силденафіл не діє при повній відсутності нервової іннервації (наприклад, при нейропатії тяжкого ступеня або повному пошкодженні нервових пучків під час операції). У таких випадках розглядаються альтернативні методи лікування.
Побічні ефекти
Силденафіл добре вивчений — небажані реакції відомі, передбачувані і в переважній більшості випадків є легкими та оборотними. Частота відміни через побічні ефекти в клінічних випробуваннях склала 2,5% — практично не відрізняється від 2,3% у групі плацебо.
Часті (у 2–16% пацієнтів)
Головний біль, почервоніння обличчя (флашинг), диспепсія (печія, дискомфорт у животі), закладеність носа, порушення сприйняття кольорів. Усі ці реакції дозозалежні та проходять самостійно через кілька годин.
Нечасті (0,1–1%)
Запаморочення, порушення зору (затуманеність), діарея, висип.
Рідкісні, але серйозні (<0,1%)
- Пріапізм — болюча ерекція тривалістю понад 4 години. Потребує негайної медичної допомоги. При зволіканні можливе необоротне пошкодження тканин. Ризик вищий у пацієнтів із серпоподібноклітинною анемією, лейкозом, мієломою.
- НАІОН (неартеріїтна передня ішемічна нейропатія зорового нерва) — раптове порушення зору, як правило на одне око. Зв'язок з інгібіторами ФДЕ-5 дискусійний; ризик вищий у пацієнтів із уже наявними факторами ризику (діабет, гіпертонія, малий диск зорового нерва).
- Раптове зниження слуху — описані поодинокі випадки, причинно-наслідковий зв'язок не встановлено.
Порушення сприйняття кольорів («синій туман») — специфіка саме силденафілу. Молекула частково інгібує ФДЕ-6 сітківки, відповідальну за кольоровий зір, звідси тимчасовий блакитнуватий або зеленуватий відтінок картинки. З п'яти інгібіторів ФДЕ-5 цей ефект найбільш виражений у силденафілу; у тадалафілу та аванафілу він практично відсутній.
Практична порада: якщо ви помітили зміну сприйняття кольорів після прийому, утримайтеся від керування автомобілем у сутінках або вночі, поки дія препарату не припиниться (як правило, через 4–6 годин). При денному освітленні сприйняття кольорів, як правило, не порушене в клінічно значущому ступені.
Протипоказання
Абсолютні (не можна приймати за жодних умов)
- Нітрати в будь-якій формі — нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат/мононітрат, ізокет-спрей, нітроспрей, препарати з «нітро-» у складі. Спільний прийом викликає різке та потенційно небезпечне для життя падіння артеріального тиску. Це найбільш критична взаємодія силденафілу.
- Ріоцигуат (Адемпас®) — препарат від легеневої гіпертензії, також посилює дію оксиду азоту. Спільний прийом протипоказаний.
- Тяжкі серцево-судинні захворювання, при яких сексуальна активність протипоказана: нестабільна стенокардія, нещодавно перенесений інфаркт міокарда (<3 місяців), інсульт (<6 місяців), тяжка серцева недостатність (III–IV клас NYHA), неконтрольовані аритмії, неконтрольована гіпертонія (>170/110 мм рт.ст.) або гіпотонія (<90/50 мм рт.ст.).
- Тяжка печінкова недостатність (клас C за Чайлд-П'ю) — різко знижується кліренс силденафілу.
- Втрата зору на одне око через НАІОН в анамнезі — ризик повторного епізоду.
- Гіперчутливість до силденафілу або будь-якого з допоміжних компонентів.
- Вік до 18 років.
Відносні (потребують обережності та консультації лікаря)
- Стабільна ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність I–II класу NYHA, гіпертонія на тлі медикаментозного контролю — застосування можливе, але тільки після оцінки кардіологічного ризику.
- Анатомічні деформації статевого члена (хвороба Пейроні, кавернозний фіброз, виражена кривизна) — підвищений ризик пріапізму.
- Захворювання, що спричиняють пріапізм: серпоподібноклітинна анемія, лейкоз, мієломна хвороба.
- Пігментний ретиніт — порушення ФДЕ-6 у цьому випадку потенційно небезпечні.
- Помірна ниркова недостатність (кліренс креатиніну 30–80 мл/хв) — потребує корекції дози (починати з 25 мг).
- Помірні порушення функції печінки (Child-Pugh A–B) — починати з 25 мг.
Лікарські взаємодії
Критично небезпечні — абсолютне протипоказання
Нітрати та донори оксиду азоту (нітрогліцерин, ізосорбід, амілнітрит та інші). Спільне застосування може викликати критичну гіпотензію. Якщо ви приймаєте нітрати регулярно — силденафіл протипоказаний повністю. Якщо ви прийняли нітрат екстрено (нітрогліцерин під язик при болю в серці) — до наступного прийому силденафілу має пройти не менше 24 годин. І навпаки: після прийому силденафілу нітрат не можна приймати протягом мінімум 24 годин.
Ріоцигуат — протипоказаний.
Потребують корекції дози
Сильні інгібітори CYP3A4 (кетоконазол, ітраконазол, еритроміцин, кларитроміцин, ритонавір та інші інгібітори ВІЛ-протеази) — значно підвищують концентрацію силденафілу в крові. При спільному прийомі з ритонавіром AUC силденафілу зростає в 11 разів. Максимальна доза при спільному прийомі з ритонавіром — 25 мг раз на 48 годин. При помірних інгібіторах CYP3A4 — починати з 25 мг.
Альфа-адреноблокатори (доксазозин, тамсулозин — застосовуються при аденомі простати) — адитивний гіпотензивний ефект. При спільному застосуванні починати з 25 мг, приймати через 4 години після альфа-блокатора. Тамсулозин (високоселективний) поєднується краще, ніж неселективні препарати.
Практично не впливають на фармакокінетику
Інгібітори CYP2C9 (варфарин, толбутамід), інгібітори CYP2D6 (СІЗЗС, трициклічні антидепресанти), тіазидні діуретики, інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів — суттєвої клінічно значущої взаємодії не виявлено.
Помірні взаємодії
Антациди (магнію гідроксид + алюмінію гідроксид) знижують швидкість всмоктування силденафілу, але не AUC. Грейпфрутовий сік інгібує CYP3A4 у кишечнику — краще уникати.
Якщо ви приймаєте кілька лікарських препаратів, обов'язково перевірте можливі взаємодії з лікарем або фармацевтом. Особливо якщо серед них є препарати для серця, тиску або грибкових інфекцій.
Особливі групи пацієнтів
Літні чоловіки (65+)
У літніх пацієнтів кліренс силденафілу знижений, тому концентрація в крові при однаковій дозі вища. Рекомендована стартова доза — 25 мг. Офіційна інструкція Viagra вказує: якщо 25 мг добре переноситься, дозу можна підвищувати до 50 і 100 мг при необхідності.[2]
Цукровий діабет
Силденафіл ефективний при діабетичній ЕД, однак відповідь у цій групі дещо нижча, ніж у пацієнтів без діабету. Нейропатія та судинні порушення знижують чутливість до препарату. Стартова доза — 50 мг, при недостатньому ефекті — 100 мг. При погано контрольованому діабеті необхідна корекція глікемії.
Захворювання нирок
Легка та помірна ниркова недостатність (КК 30–80 мл/хв) — фармакокінетика суттєво не змінюється, стандартна доза допустима. При тяжкій нирковій недостатності (КК <30 мл/хв) AUC зростає приблизно вдвічі — починати з 25 мг.
Захворювання печінки
Легкі та помірні порушення (Child-Pugh A–B) — кліренс знижений, AUC підвищується на 84%, Cmax на 47%. Стартова доза — 25 мг. Тяжка печінкова недостатність (Child-Pugh C) — силденафіл протипоказаний.
Серцево-судинні захворювання
Контрольована гіпертонія та стабільна ІХС не є абсолютними протипоказаннями. Рішення про початок терапії приймається спільно з кардіологом з урахуванням функціонального класу ХСН та переносимості фізичних навантажень.
Що робити, якщо...
Умови зберігання
Зберігати при температурі не вище 30°C, у сухому місці, захищеному від прямого сонячного світла. Берегти від дітей. Термін придатності — зазначений на упаковці, як правило 3 роки. Після закінчення терміну придатності не застосовувати.
Препарати на основі силденафілу в нашому каталозі
Усі перелічені препарати містять силденафілу цитрат як діючу речовину. Дана інструкція поширюється на всі з них. Відмінності між брендами — у виробнику, допоміжних компонентах і дизайні упаковки; механізм дії, показання, протипоказання та взаємодії ідентичні.
- Силденафіл 25 мг — Malegra 25, Cenforce 25 та інші
- Силденафіл 50 мг — Kamagra 50, Malegra 50, Cenforce 50, Fildena 50 та інші
- Силденафіл 100 мг — Kamagra 100, Malegra 100, Cenforce 100, Fildena 100, Suhagra 100, Silagra 100 та інші
- Силденафіл 150 мг — Cenforce 150, Fildena 150, Malegra 150 та інші
- Силденафіл 200 мг — Cenforce 200, Fildena 200, Malegra 200 та інші
- Силденафіл Soft / Oral Jelly — Kamagra Oral Jelly, Kamagra Chewable, Kamagra Effervescent та інші швидкі форми
Якщо у вас питання щодо конкретного бренду, подивіться сторінку цього препарату — там описані особливості конкретного дозування та форми випуску.
local_hospital
Інформація на цій сторінці має ознайомчий характер і не замінює консультацію лікаря. Перед першим застосуванням будь-якого препарату на основі силденафілу проконсультуйтеся з урологом або терапевтом — особливо за наявності серцево-судинних захворювань, прийому інших лікарських засобів або хронічних захворювань.
Часті питання
Чим дженерик силденафілу відрізняється від Віагри?
Діюча речовина однакова — силденафілу цитрат у тому ж дозуванні. Механізм дії, ефективність і профіль безпеки ідентичні. Різниця — в торговій назві, виробнику та ціні. Дженерики випускаються після закінчення патентного захисту оригіналу та виробляються за стандартами GMP. Ціна дженериків нижча в 3–10 разів, оскільки виробник не несе витрат на клінічні випробування молекули.
Через скільки починає діяти?
Пік концентрації в крові досягається через 30–120 хвилин після прийому натщесерце (медіана — близько 60 хвилин). Перший ефект у частини чоловіків настає вже через 15–20 хвилин, в інших — через годину і більше. Жирна їжа затримує всмоктування приблизно на 1 годину. Для стабільного результату плануйте прийом за 45–60 хвилин до близькості.
Скільки триває дія?
Період напіввиведення силденафілу — близько 3–4 годин. Клінічно значущий ефект зберігається приблизно 4–6 годин. Це не означає, що ерекція триває 6 годин — вона виникає тільки при сексуальному збудженні. Після закінчення дії препарату ерекція не відрізняється від звичайної.
Чи можна приймати щодня?
Силденафіл призначений для прийому «на вимогу», а не для щоденного регулярного застосування. Максимальна частота — 1 раз на добу. Для щоденної терапії (коли потрібно підтримувати постійну готовність) більше підходить тадалафіл 5 мг — він створений саме для такого режиму.
Чи можна приймати при гіпертонії?
Контрольована гіпертонія — не абсолютне протипоказання. Ключові умови: тиск медикаментозно контролюється (менше 170/110 мм рт.ст.) і ви не приймаєте нітрати. Обов'язково повідомте лікаря про всі гіпотензивні препарати — особливо якщо серед них є альфа-адреноблокатори (доксазозин та аналоги), оскільки вони посилюють зниження тиску.
Чи викликає звикання або залежність?
Фізична залежність не формується. Силденафіл — не наркотик і не гормон; після припинення прийому функція статевого члена повертається до вихідного рівня. Психологічна «залежність» іноді згадується в контексті того, що чоловік «боїться без таблетки» — але це не фармакологічний феномен, а особливість поведінки.
Джерела
- FDA. Drug Approval Package: Viagra (sildenafil citrate) NDA 020895. Approved: March 27, 1998. FDA.gov
- Goldenberg M.M. Safety and efficacy of sildenafil citrate in the treatment of male erectile dysfunction. Clinical Therapeutics, 1998; 20(6): 1033–1048. PubMed: 9916601
- Muirhead G.J. et al. Pharmacokinetics of sildenafil after single oral doses in healthy male subjects: absolute bioavailability, food effects and dose proportionality. British Journal of Clinical Pharmacology, 2002. PMC: 1874258
- Boulton A.J. et al. Sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction in men with Type II diabetes mellitus. Diabetologia, 2001; 44(10): 1296–1301. PubMed: 11692178
- Shah P.C., Trivedi N.A. A meta-analysis on efficacy and tolerability of sildenafil for erectile dysfunction in patients with diabetes mellitus. Indian Journal of Sexually Transmitted Diseases and AIDS, 2018; 39(1): 1–6. PubMed: 30187018
- Lu X. et al. Efficacy of sildenafil citrate in men with erectile dysfunction following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy: systematic review and meta-analysis. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2015; 95(36): 2964–2968. PubMed: 26814076
- FDA Label — Viagra® (sildenafil citrate) Tablets. Prescribing Information. FDA.gov (PDF)
Джерела описують молекулу силденафілу та стосуються всіх препаратів на її основі — як оригінального Viagra®, так і дженериків.
